Этот вопросник был разработан специально, чтобы помочь понять и осознать прогрессирование симптомов зависимости с ранней до поздней стадии. Цель его не пугать и стращать, а проинформировать. Включенные сюдa характерные симптомы, отнесенные к каждой стадии зависимости, позволяют подробно взглянуть на природу и прогрессию болезни с позиции жизненного опыта. Ну и, конечно, отвечайте насколько можно правдиво. Если Ваш ответ — "иногдa", пишите "дa". Некоторые вопросы фактически заключают в себе несколько вопросов и, если Вы отвечаете "дa" хотя бы на один из этих вопросов, считайте Ваш ответ на весь вопрос как "дa".
1. Бывают ли у Вас когда-нибудь мысли о самоубийстве? Были ли у Вас галлюцинации после запоя? Были ли у Вас беспричинные страхи (например, приводили ли Вас в состояние тревоги и страха звонок в дверь или телефонный звонок)?
2. Есть ли у Вас болезни или нарушения в организме, которые могут быть связаны с алкоголем, такие как гастрит, периодический понос, вирус иммунодефицита, носовые кровотечения, гипертония, пневмония, сердцебиение, увеличенная печень, абсцессы, гепатиты, циррозы, белая горячка, эпилепсия или панкреатит?
3. Приходится ли Вам обнаруживать, что Вы не хотите прекратить пить после одной или двух рюмок, хотя другим этого было достаточно?
4. Чувствовали ли Вы возрастающую вину по поводу своей выпивки, но, тем не менее, когда кто-то любящий Вас проявлял свое беспокойство, Вы становились враждебны и пытались защищаться?
5. Были ли у Вас потери из-за пьянки — потеря работы, развод, отчуждение детей или семьи, задержание за управление машиной в нетрезвом состоянии, потери имущества, деловых контактов и т.д.?
6. Чувствовали ли Вы себя иногда лучше, когда Вы пили, чем когда Вы не пили? Действительно ли выпивка избавляла Вас от головной боли, напряжения, беспокойства, колебаний настроения?
7. Пренебрегаете ли Вы едой, особенно, во время и сразу же после запоя? Не перестали ли Вы заниматься собой — перестали заниматься зарядкой, принимать душ, обращаться к врачу, если есть проблемы со здоровьем?
8. Приносит ли Вам удовольствие выпивка и нетерпеливое ожидание подходящего случая? Считают ли Вас большим любителем вечеринок?
9. Приводят ли Вас в состояние беспокойства и раздражения мысли о безалкогольных мероприятиях — венчание в церкви, прием с безалкогольными напитками и т.д.?
10. Были ли Вы госпитализированы из-за повреждений, несчастных случаев или травм, происшедших во время выпивок и, возможно, вызванных тем, что выпили слишком много?
11. Проявляли ли беспокойство или недовольство по поводу Вашей пьянки близкие Вам люди — жена, муж, родители, дети?
12. Увеличивается ли у Вас тенденция выпивать больше, чем Вы предполагали в начале? Трудно ли Вам остановиться пить, однажды начав? Пили ли Вы когда-нибудь сразу после пробуждения?
13. Выпиваете ли Вы меньше, чем Вы могли когда-то, и, когда Вы пьете, есть ли у Вас тенденция напиваться до потери сознания или до такого пресыщения, что Вы просто не можете больше?
14. Происходили ли какие-нибудь изменения в характере Вашего потребления алкоголя — пили все более и более часто, пили один и переключались на более крепкие напитки?
15. Есть ли у Вас тяга к алкоголю,такое сильное желание выпить, что Вы готовы рискнуть разругаться с Вашим супругом (ой) или получить выговор от начальника?
16. Обещали ли Вы себе, что будете контролировать количество выпитого или снизите это количество, и не выполнили это обещание?
17. Была ли у Вас потеря памяти (Вы не можете вспомнить некоторые или все события, которые происходили, когда Вы были пьяны?) Бывает ли у Вас это сейчас чаще, чем было год назад?
18. Склонны ли Вы думать, что Ваши проблемы — это результат напряжения и стресса или, что Вас не понимает Ваш супруг(а), или к Вам предъявляют чрезмерные требования на работе? Было ли Вам себя жалко, так как Вам казалось, что никто Вас не понимает? Прибегали ли Вы к алкоголю для утешения и успокоения?
19. Являются ли Ваши близкие родственники — дедушки бабушки, родители, братья, сестры — алкоголиками или наркоманами?
20. Можете ли Вы сейчас выпить больше, чем год назад? Есть ли тенденция пить значительно больше?
21. Стремитесь ли Вы залпом выпивать первые рюмки и затем, когда почувствуете эффект, замедлять темп до уровня других?
22. Удивляло ли Вас когда-нибудь, почему некоторые из Ваших друзей пьют так медленно или прекращают пить после часа или двух? Покупали ли Вы алкоголь для друзей, пытаясь "поддержать" вечеринку?
23. Бывает ли у Вас иногда после пьянки дрожь в руках, с которой Вы не можете совладать? Чувствуете ли Вы себя физически больным (тошнота, тряска, слабость) и/или появляются психопатические расстройства (депрессия, беспокойство, возбуждение, дурное настроение, раздражение), если Вы не пили? Улучшает ли алкоголь Ваше самочувствие?
24. Пьете ли Вы, как правило, больше, чем Ваши друзья? Часто ли Вы одним из последних уходите из бара?
25. Были ли у Вас трудности на работе — постоянные болезни, трудно сосредоточиться, претензии со стороны сослуживцев или начальников — такие, которые могли быть связаны с Вашей пьянкой?
26. Сожалели ли Вы иногда,будучи трезвым, о том, что Вы сказали или сделали, будучи пьяным? Признавали ли Вы себя виноватым за Ваше поведение перед любящими Вас людьми и обещали ли измениться?
27. Пытались ли Вы когда-нибудь прекратить пить в течение определенного времени (недели или, может быть, месяца), так как чувствовали, что "это было бы неплохо для Вас" или потому, что хотели доказать, что Вы можете это?